Home
De praktijk
De praktijk
Nieuwe cliënt: Het eerste bezoek
Corona maatregelen
Afspraak afzeggen/niet nakomen
Afspraak maken
Behandelingen
Tanden bleken
Contact
Inschrijven
Tarieven en Betalen
Mondhygiënepraktijk R. Keskes-Muradin
Vacatures / Stages
Vacature Tandarts
Vacature Tandartsassistent
Stage
Inschrijven Mondzorg Compleet Kids (registerform)
Bel
Inschrijven Mondzorg Compleet Kids (registerform)
Mondzorg Compleet Kids, verleent preventieve mondzorg op school.
Vul het onderstaand formulier in om uw kind(eren) in te schrijven
English below
Na het versturen van het inschrijfformulier, ontvangt u een bevestiging van ons. Indien u aanwezig wilt zijn bij de (eerste) afspraak.
Laat het in de opmerkingen veld weten.
Inschrijfformulier kids
Voornaam
Achternaam
Geslacht
Jongen
Meisje
Geboortedatum
BSN
Verzekeringsnaam en nummer
Postcode
Straatnaam en huisnummer
Naam ouder/verzorger
E-mailadres
Telefoonnummer
Op welke school zit uw kind? en welke klas?
Heeft uw kind een aandoening, gezondheidsproblemen en/of wordt uw kind behandeld door een medisch specialist?
Gebruikt uw kind medicijnen?
Informatie mondverzorging
Handtandenborstel
Electrische tandenborstel
Uw kind krijgt hulp met poetsen of wordt nagepoetst
Uw kind krijgt geen hulp met poetsen of wordt ni nagepoetst
Uw kind krijgt bij de tandarts fluoridebehandelingen
Uw kind krijgt bij de tandarts GEEN fluoridebehandelingen
Extra hulpmiddelen, zoals floss/stoker/rager
Naam van de huisarts en evt. tandarts
Opmerkingenveld
Bedankt voor uw bericht.
We nemen zo snel mogelijk contact met u op.
Oeps, er is een fout opgetreden bij het versturen van uw bericht.
Probeer het later nog eens.
Mondzorg Compleet Kids, Oral hygiene care on school.
Fill in the form below to register your child(ren)
After submitting the registration form, you will receive a confirmation from us. If you want to be present at the (first) appointment.
Let us know in the comments field.
Registerform kids
First name
Last name
Date of birth
Title
Boy
Girl
BSN/sofi
Health insurance number + name
Adress: street+number
Zipcode
Name parent/caregiver
E-mailadress
Mobile number
Does your child have a condition or health problems?
Is your child on medication?
Does your child visit the dentist (and dental hygienist)?
Dentist
Dentist and dental hygiënist
None
general practitioner/doctor
Information oral care of your child (choose)
Manual toothbrush
Electric toothbrush
Child gets help with brushing
Child doesn't get help with brushing
Child gets fluoride-treatments at dentist
Child doesn't gets fluoride-treatments at dentist
Also uses: Floss, toothpick or interdental brush
Anything else to share/ask
Name of the school and grade
Bedankt voor uw bericht.
We nemen zo snel mogelijk contact met u op.
Oeps, er is een fout opgetreden bij het versturen van uw bericht.
Probeer het later nog eens.
Cliënt worden
Home
De praktijk
De praktijk
Nieuwe cliënt: Het eerste bezoek
Corona maatregelen
Afspraak afzeggen/niet nakomen
Afspraak maken
Behandelingen
Tanden bleken
Contact
Inschrijven
Tarieven en Betalen
Mondhygiënepraktijk R. Keskes-Muradin
Vacatures / Stages
Vacature Tandarts
Vacature Tandartsassistent
Stage
Inschrijven Mondzorg Compleet Kids (registerform)
Contactgegevens
Mondzorg Compleet
Rameaugracht 2
1323 AA Almere
Tel
036 548 9599
Email
Info@mondzorg-compleet.nl
Volg ons
© MONDZORG COMPLEET | ALLE RECHTEN VOORBEHOUDEN | ALGEMENE VOORWAARDEN
Share by: